Pencatatan Rekam Medis Berdasarkan Masalah

Pencatatan rekam medis berdasarkan masalah.

Perbidkes.com - Ketika sudah mendapatkan data-data dari hasil anamnesa & pemeriksaan fisik mska data-data ini harus di dokumentasikan agar mempermudah petugas kesehatan dalam memberikan penanganan medik.

Dokumentasi ini dikenal sebagai catatan medik/status rawat jalan (poli)/status rawat inap.

Setelah anda melakukan anamnesa & pemeriksaan fisik maka hasilnya harus dituliskan ulang identitas singkat, daftar masalah yang penting serta hal-hal khusus yang mungkin ada tentang rencana penatalaksanaan serta prognosisnya.

Foto: Contoh status rawat jalan. (Akhmad afif afif/Perbidkes.com).

Rekam medis awal ini dibuat ketika pasien pertama kali bertemu dokter. Jika pasien di rawat di RS dilakukan follow up di bangsal. Maka penulisan untyk hasil follow up merupakan penulisan lanjutan dari rekam medik.

Berikut merupakan kerangka penulisan dari SOAP:

S = Subjektive (Keluhan pasien).
Keluhan subjektif adalah keluhan pasien yang mungkin masih ada maupun sudah mengalami perbaikan ataupun malah timbul keluhan yang baru.

O = Objektive (tanda yang didapatkan).

Tanda objektif adalah hasil pemeriksaan fisik pada pasien yang relavan.

A = Assessment.
Assessment adalah pengkajian/penilaian terhadap gejala yang ada serta tanda yang didapatkan. Barangkali sembuh maupun sudah ada perbaikan.

P = Planning (perencanaan).
Perencanaan mencakup ke tiga aspek yaitu rencana diagnostik, rencana terapi, serta rencana penyuluhan.

• Rencana diagnostik misalnya jika ada yang akan dikerjakan, seperti CT scan, USG, dll...
• Rencana terapi misalnya jika ada yang di rubah maupun di hentikan karena adanya efek samping terhadap pasien.
• Rencana penyuluhan misalnya jika ada yang ingin disampaikan kepada pasien maupun keluarga.

Demikian ini merupakan penulisan catatan medik yang disampaikan dalam "Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam".
Semoga dapat membantu teman sejawat dalam penulisan status pasien.
Terima kasih. Salam, Tim Perbidkes.