Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST (non ST elevation myocardial infarction = NSTEMI)

PERBIDKES.com - Diagnosa infark miokard akut tanpa elevasi ST (NSTEMI) ditegakkan bila pasien dengan manifestasi klinis angina pektoris tak stabil (Unstable angina = UA) menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard yang berbentuk peningkatan biomarker jantung.

Salah satu gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri dada, serta menjadi gejala yang paling sering di temukan pada pasien yang datang ke IGD.

Nyeri dada dengan lokasi yang khas subternal/kadangkala di epigastrium dengan ciri2 seperti di peras, perasaan terbakar, perasaan seperti di ikat, nyeri tumpul, rasa penuh, berat maupun tertekan, menjadi presentasi gejala yang sering didapatkan pada Infark miokard akut tanpa elevasi ST (NSTEMI).

NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan pasokan oksigen & maupun peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner.

NSTEMI terjadi karena trombosis akut maupun proses vasokontriksi koroner.

Terjadinya trombosis akut pada arteri koroner dimulai dengan adanya ruptur plak yang tidak stabil. Biasanya plak yang tidak stabil ini memiliki inti lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis serta konsentrasi faktor jaringan yang tinggi.

Hal yang terpenting dalam menentukan resiko pada pasien secara spesifik pada gambaran EKG berupa deviasi segmen ST.

Troponin I/Troponin T merupakan pertanda dari nekrosis miokard yang lebih disukai, karena lebih spesifik dibandingkan enzim jantung tradisional seperti CK & CKMB.

Apabila ditemukan pasien beresiko tinggi terkena NSTEMI maka kondisi ini membutuhkan terapi awal yang segera.

Skor resiko thrombolysis in myocardial (TIMI) untuk angina pektoris tak stabil/infark miokard akut tanpa elevasi ST.

• Berusia > 65 tahun.
• > 3 faktor resiko penyakit jantung coroner.
• Deviasi ST.
• Peningkatan petanda jantung.
• Stenosis sebelumnya > 50%
• > 2 kejadian angina < 24 jam.

Newby et al mendemostrasikan bahwa strategi base memakai mioglobin, creatinin kinase-MB & troponin I menampakkan stratifikasi resiko yang lebih akurat dari pada bila memakai petanda tunggal berbasis laboratorium.

Sabatine et al mempertimbangkan bahwa tiga faktor patofisiologi yang terjadi pada angina pektoris tak stabil maupun infark miokard tanpa elevasi ST adalah:

1. Ketidakstabilan plak & nekrosis otot yang terjadi karena mikroembolisasi.
2. Inflamasi vaskular.
3. Kerusakan pada ventrikel kiri.

Dalam penatalaksanaan, pasien NSTEMI harus diistirahatkan di tempat tidur dengan pemantauan EKG untuk deviasi segmen ST & irama jantung.

Empat komponen utama dalam terapi pada setiap pasien NSTEMI harus dipertimbangkan adalah:

• Terapi Antiiskemia.
• Terapi antipletelet.
• Antikoagulan.
• Terapi invasif (revaskularisasi/kateterisasi dini).
• Perawatan sebelum meninggalkan rumah sakit maupun sesusah perawatan rumah sakit.

Terapi Antiiskemia.

Untuk menghilangkan nyeri dada serta mencegah nyeri dada kembuh lagi, dapat diberikan terapi awal mencakup nitrat & penyekat beta.

Terapi Antitrombotik.

Terapi anti trombin & antiplatelet menjadi komponen kunci dalam perawatan pasien NSTEMI.

Terapi Antiplatelet.

Aspirin.

Aspirin peran penting aspirin adalah menghambat siklooksigenase-1.

Klopidogrel.

Klopidogrel sebaiknya diberikan pada pasien dengan UA/NSTEMI pada pasien2:

• yang diketahui tidak merupakan kandidat operasi koroner segera berdasarkan pengetahuan sebelumnya tentang anatomi koroner/mempunyai kontra indikasi untuk operasi.
• yang direncanakan untuk mendapat pendekatan non invasif dini.
• Kateterisasi ditangguhkan/ditunda selama > 24-36 jam.

Klopidogrel (seperti aspirin) adalah inhibitor fungsi platelet yang ireversibel, maka direkomendasikan juga supaya obat ini dihentikan selama lima/tujuh hari sebelum operasi elektif, termasuk CABG (Coronary Artery Bypass Graft).

Antagonis Gp II/IIIa.

Guidelines oleh American College of Cardiology (ACC) & American Heart Association (AHA)menetapkan bahwa pasien2 yang memiliki resiko tinggi terutama pasien dengan troponin-positif yang menjalani angiografi, mungkin sebaiknya mendapatkan terapi antagonis GP IIb/IIIa.

Terapi Antikoagulan.

UFH (Unfaractionated Heparin).

Terdapat banyak Kerugian UFH, termasuk di dalamnya ikatan yang non spesifik & menyebabkan inaktivasi platelet, fibrin, endotel vaskular, platelet faktor 4 serta sejumlah protein sirkulasi.

LMWH (Low Molecular Weight Heparin).

Perbandingan Strategi Invasif dini dengan Kenservatif dini.

Strategi invasif dini (arteriografi koroner dini dilanjutkan dengan revaskularisasi seperti yang diindikasikan sesuai temuan arteriografi) dengan strategi konservatif dini (kateterisasi & bila diindikasikan revaskularisasi, hanya pada yang mengalami kegagalan terhadap terapi oral maupun obat2an.

Pada keadaan tidak ditemukan kontraindikasi spesifik, maka strategi invasif saat ini direkomendasikan untuk pasien UA/NSTEMI denganresiko tinggi ataupun sedang.

Sebaiknya pasien itu mendapatkan aspirin & heparin ataukah mungkin enoksaparin, tetapi sebagaimana yang telah kami jelaskan diatas, sebaiknya klopidogrel diberikan segera apabila kateterisasi di undur lebih dari 24 sampai 36 jam , & angiogram awal menyingkirkan indikasi untuk operasi pembedahan jantung koroner (CABG) segera.

Tatalaksana terhadap faktor resiko & pencegahan diantaranya sebagai berikut:

• Mencapai berat badan yang optimal.
• Nasihat diet.
• Menghentikan m3r0kok.
• Olahraga.
• Pengontrolan tekanan darah tinggi.
• Tatalaksana intensif diabetes melitus & deteksi adanya diabetes yang belum diketahui sebelumnya.

Referensi:

1. Sjaharuddin Haru & Idrus Alwi. 2006. Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV. Jilid III. Jakarta: FKUI. p1626-1632.