Demam Reumatik (DR) & Penyakit Jantung Reumatik (PJR)

PERBIDKES.com – Demam Reumatik adalah suatu penyakit inflamasi sistemik non supuratif yang digolongkan pada kelainan vascular kolagen/kelainan jaringan ikat (Stollerman, 1972). Proses reumatik inii merupakan reaksi peradangan yang dapat mengenai banyak organ tubuh, diantaranya jantung, sendi & system saraf pusat. Penyebab umum penyakit demam reumatik adalah akibat dari kuman Streptokokus Grup-A (SGA) beta hemolitik pada tonsilofaringitis dengan masa laten 1 sampai 3 minggu (Morehead, 1965). Kemudian yang dimaksud dengan penyakit jantung reumatik adalah suatu kelainan jantung yang terjadi akibat dari demam reumatik/kelainan karditis reumatik (Taranta A & Markowiz, 1981).

Demam reumatik akut adalah sinonim dari demam reumatik dengan penekanan saat akut, sedangkan demam reumatik inaktif adalah penderita dengan demam reumatik tanpa ditemukan adanya tanda-tanda radang, sinonim dengan riwayat demam reumatik (Taranta A & Spagnuolo, 1962). Demam reumatik dapat sembuh sendiri tanpa dilakukan pengobatan khusus, tetapi penyebab akut dapat muncul berulang-ualng yang disebut dengan kekambuhan. Biasanya setelah peradangan kuman Streptokokus Grup-A (SGA), dapat menyebabkan demam reumatik tersebut berlangsung terus menerus lebih dari 6 bulan. Menurut Taranta A, 1981 demam reumatik yang demikian ini disebut demam reumatik menahun.

Sendi-sendi merupakan organ yang paling sering terkena demam reumatik, akan tetapi jantung merupakan organ dengan kerusakan terberat. Sedangkan keterlibatan organ-organ lain sifatnya jinak & sementara. Bisno, 1977 & Bravo, 1979 menyatakan bahwa kuman Streptokokus Grup-A (SGA) adalah kuman yang paling banyak menyebabkan penyakit tonsilofaringitis, dimana juga yang menimbulkan demam reumatik. Dan hampir semua dari SGA adalah hemolitik.

Demam reumatik ini telah dilakukan penelitian lebih lanjut akan tetapi pathogenesisnya masih belum jelas.

Penyakit jantung reumatik (PJR) dapat mengakibatkan gejala sisa yang sangat penting pada jantung sebagai akibat dari berat ringannya karditis selama serangan akut demam reumatik. Perlu diketahui bahwa menurut beberapa penelitian tentang kejadian karditis & PJR yang menetap adalah disebabkan karena kekambuhan demam reumatik (DR) tanpa penyakit jantung reumatik (PJR) sebelumnya.

Kekambuhan yang terpenting & terbanyak adalah akibat dari perjalanan penyakit demam reumatik itu sendiri.

Pencegahan primer & sekunder demam reumatik sangatlah perlu untuk jangka waktu tertentu. Berikut pencegahan demam reumatik (DR) ada 2 cara, yaitu:

• Pencegahan primer, adalah upaya pencegahan infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A sehingga tercegah dari penyakit demam reumatik (DR).
• Pencegahan sekunder, adalah upaya mencegah menetapnya infeksi streptokokus beta hemolitikus grup A pada bekas penderita demam reumatik (DR). 

Dalam melakukan pencegahan primer sangatlah sulit dilakukan karena terlalu banyaknya penduduk yang dicakup & juga terdapat infeksi Streptokokus hemolitik grup A (SGA) yang tak menampakkan gejala-gejala yang khas (Wood, dkk 1964, Krause 1975, straser 1978), (Remelikamp, 1958), (Krause, 1975). Sedangkan menurut Spagnuolo dkk 1971 menyatakan bahwa kekambuhan demam reumatik kurang lebih 30% bila terserang infeksi Streptokokus Grup A (SGA).


Cara pencegahan & pengobatan sekunder yang dianjurkan oleh Majeed H.A dkk, 1998 adalah sebagai berikut:

• Jika demam reumatik dengan karditis & maupun Penyakit Jantung Reumatik (PJR) dilakukan pencegahan sekunder tersebut selama 10 tahun setelah serangan akut hingga umur 40 tahun & terkadang dibutuhkan selama hidup.Jika Demam reumatik dengan karditis tanpa disertai PJR dilakukan pengobatan pencegahan sekunder selama 10 tahun.
• Jika demam reumatik saja tanpa disertai karditis maka dilakukan pengobatan selama 5 tahun. 

Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-Unand/RSUP dr. M. Djamil Padang melaksanakan suatu program pencegahan sekunder yang mampu mengurangi bahkan menghilangkan perjalanan penyakit demam reumatik (DR) dan Penyakit Jantung Reumatik (PJR) yang cukup dahsyat ini. Protokol yang dilaksanakan sejak tahun 1978 hingga sekarang adalah sebagai berikut;

• Untuk penderita berusia kurang dari 20 tahun, mendapat suntikan Benzatin Penisilin G 1,2 Juta Unit setiap 4 minggu hingga berusia 25 tahun. 
• Jika umur penderita kurang dari 20 tahun, maka harus mendapatkan suntikan Benzatin Penisilin G selama 5 tahun.
• Jika penderita sudah selesai dengan protocol 1 & 2 sedangkan terjadi kekambuhan lagi maka akan mendapatkan kembali suntikan Benzatin Penisilin G dengan dosis 1,2 Juta unit setiap 4 minggu untuk selama 5 tahun berikutnya , tetapi bila kasus berat setiap 3 minggu. 

Sedangkan pengobatan serangan akut demam reumatik dipergunakan protocol tetap yang direkomendasikan oleh Taranta A tahun 1970 adalah:

• Ditujukan pada penyebab umum yang didapat dari serangan akut,

tabel. Hubungan manifestasi klinis dengan pengobatan.

Manifestasi klinis	Pengobatan
Artralgia	Salisilat saja.
Artritis saja & / karditis tanpa disertai kardiomegali	Salisilat 100 mg perKgBB perHari selama 2 minggu & dilanjutkan dengan 75 mg perKgBB perHari selama 4 sampai 6 minggu.
Karditis dengan kardiomegali/dengan gagal jantung	Prednisolon 2 mg perKgBB perhari selama 2 minggu & tapering selama 2 minggu dengan ditambahkan salisilat 75 mg perKgBB perhari untuk 6 minggu.

• Pencegahan primer ditujukan langsung pada Streptokokus grup-A (SGA) pada serangan akut. 

Hingga sekarang ada hal-hal yang belum jelas, akan tetapi terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa demam reumatik (DR) yang mengakibatkan penyakit jantung reumatik (PJR) terjadi karena akibat dari sensitisasi dari antigen Streptokokus setelah 1 sampai 4 minggu infeksi streptokokus pada faring.


Menurut Morehead tahun 1965 menyatakan bahwa factor-faktor yang diduga terjadinya komplikasi setelah Streptokokus ini kemungkinan utama yaitu pertama virulensi & antigenisitas Streptokokus, serta kedua besarnya responsi umum dari hostf & persisten organisme yang menginfeksi faring.

Manifestasi Klinik Demam Reumatik & Penyakit Jantung Reumatik

Demam reumatik maupun Penyakit Jantung Reumatik yang kita kenal sekarang adalah kumpulan gejala-gejala yang kemudian menjadi suatu penyakit demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik. Berikut gejala-gejala tersebut adalah:

Artritis.
Menurut Majeed H. A tahun 1992 menyatakan bahwa artritis adalah gejala mayor yang paling sering ditemukan pada demam reumatik akut. Sendi yang sering terkena yaitu sendi besar seperti lutut, paha, lengan, pergelangan kaki, siku, panggul, & bahu. Munculnya secara tiba-tiba & berpindah-pindah tanpa cacat dengan rasa nyeri yang semakin meningkat 12 sampai 24 jam yang diikuti reaksi radang & akan menghilang secara perlahan.

Karditis.
Menurut majeed H.A tahun 1992 menyatakan bahwa karditis adalah manifestasi klinis yang penting dengan kejadian 40 sampai 50%, bahkan berlanjut dengan gejala yang lebih lanjut yaitu gagal jantung.

Chorea.
Menurut Strasser tahun 1978 menyatakan bahwa chorea ini didapatkan 10% dari demam reumatik yang dapat merupakan manifestasi klinis sendiri maupun bersamaan dengan karditis. Masa laten infeksi Streptokokus Grup-A (SGA) dengan chorea cukup lama yaitu antara 2 sampai 6 bulan bahkan lebih. Tetapi, seringkali dikenai pada Wanita berusia antara 8 sampai 12 tahun.

Nodul Subkutanius.
Demam pada demam reumatik tidak khas & jarang menjadi keluhan utama oleh penderita demam reumatik ini (Strasser, 1981). Nodul subkutanius besarnya sekitar 0.5 sampai 2 cm, bundar, terbatas & tidak adanya nyeri tekan.

Eritema marginatum.
Pada penderita demam reumatik ditemukan eritema marginatum kira-kira hanya 5% saja & berlangsung selama berminggu-minggu bahkan berbulan-bulan, tidak nyeri & tidak gatal.

Pemeriksaan Laboratorium Demam Reumatik & Penyakit Jantung Reumatik.

Bila ditemukan infeksi kuman Streptokokus Grup-A (SGA) dalam pemeriksaan sangatlah membantu dalam menegakkan diagnose demam reumatik, yaitu:

• Ketika sebelum ditemukan infeksi kuman SGA (Streptokokus Grup-A).
• Ketika ditemukan/menetapnya proses infeksi kuman SGA (Streptokokus Grup-A) tersebut.

Untuk mendeteksi ada tidaknya infeksi kuman SGA dapat dilakukan:

• Dengan hapusan tenggorok pada saat akut.
• Tetapi antibody streptokokus lebih menjelaskan adanya infeksi Streptokokus dengan adanya kenaikan titer ASTO & anti DNA-se.

Paling sering ditemukan anemia ringan adalah anemia normositer normokrom disebabkan karena infeksi kronis demam reumatik. Dengan Obat golongan kortikosteroid anemia dapat diperbaiki.

Menurut Jones tahun 1944 & dimodifikasi pada tahun 1955 & kemudian direvisi pada tahun 1965, 1984, & terakhir pada tahun 1992 oleh AHA sebagai berikut:

Gejala Mayor:

• Poliatritis. 
• Karditis. 
• Corea. 
• Nodul subkutanius. 
• Eritema marginatum. 

Gejala minor:

• Suhu tinggi. 
• Artralgia (nyeri sendi). 
• Riwayat pernah menderita demam reumatik maupun penyakit jantung reumatik. 
• Laboratorium: reaksi fase akut f 

Selain itu ditambah bukti-bukti adanya suatu infeksi kuman SGA sebelumnya yaitu hapusan tenggorok yang positif maupun kenaikan titer tes serologi ASTO & anti DNA-se B.

Bila temukan adanya infeksi kuman Streptokokus sebelumnya maka dalam menentukan diagnose demam reumatik & penyakit jantung reumatik didasarkan atas adanya sebagai berikut:

1. Dua gejala mayor / 
2. Satu gejala mayor dengan dua gejala minor. 

Perlu diperhatikan bahwa perlu dibedakan dengan gejala-gejala penyakit-penyakit lain misalnya rematoid artritis, kelainan jantung bawaan, pegal-pegal kaki infeksi virus, dll.


Menurut Taranta tahun 1964 & Majeed tahun 1992 menyatakan bahwa lamanya demam reumatik akut jarang lebih dari 3 bulan. Tetapi, jika ada karditis yang berat biasanya klinik demam reumatik akut akan berlangsung selama 6 bulan bahkan lebih. Sedangkan menurut Mc Intosch dkk, tahun 1935 & Rossentha tahun 1968 menyatakan bahwa gejala karditis akan ditemukan pada tiga bulan pertama dari 93% penderita demam reumatik akut.

Perlu diketahui bahwa demam reumatik tidak akan kambuh jika infeksi kuman Streptokokus diatasi.


Menurut Taranta,dkk tahun 1970 bahwa biasanya serangan pertama kali pada demam reumatik terjadi pada daerah wabah faringitis Streptokokus yaitu sebanyak 3 persen, sedangkan penderita yang pernah mendapatkan serangan demam reumatik sebelumnya akan diperoleh 15 persen. Faktor utama mendasarkan yang meningkatkan serangan reumatik juga tergantung pada gejala sisa dari pada penyakit jantung reumatik. Hasil penelitan melaporkan bahwa penyakit jantung reumatik dengan kardiomegali sebanyak 43 persen, sedangkan penyakit jantung reumatik tanpa kardiomegali sebanyak 27 persen, & tanpa kelainan jantung sebanyak 10 persen (Taranta, 1964).


Sementara itu, menurut Strollerman dkk, tahun 1990 menyatakan bahwa factor lain yang mempengaruhi kekambuhan demam reumatik ini sangatlah tergantung pada reaksi imun dengan infeksi kuman Streptokokus yang dibuktikan dengan meningkatkan titer ASTO. Pada umumnya serangan demam reumatik dibuktikan juga dengan ditemukan rematogenik strain Streptokokus Grup-A (SGA).

Usaha Pencegahan Demam Reumatik & Penyakit Jantung Reumatik.

Jika penderita demam reumatik akut sudah kambuh, maka masalah utama adalah pencegahan sekunder. Menurut WHO tahun 1966 menyatakan bahwa dari studi Irvington Housef tahun 1954 diketahui bahwa dengan parentral penisilin G lah yang paling baik diantara 3 obat pencegahan yang dicobakan adalah Sulfadiazin, Oral penisilin G & suntikan benzatin penisilin G setiap bukan.

Menurut Markowitz tahun 1985 bahwa keunggulan cara ini mungkin disebabkan oleh:

• Kunjungan sekali sebulan yang mendapat pencegahan sekunder itu dipatuhi & kesediaan obat lebih terjamin dalam depot obat. (Wannamaker, 1951) 
• Penyerapan obat dari otot mungkin lebih lengkap dari pada di usus. 
• Yang terpenting adalah kadar terapeutik penisilin cukup untuk menghilangkan intercurtent kuman Streptokokus salama 1 minggu dari setiap interval 4 minggu. 

Gambar skema pencegahan sekunder demam reumatik & maupun penyakit jantung reumatik. 

Pencegahan sekunder adalah upaya untuk mencegah terjadinya infeksi kuman Streptokokus Grup-A (SGA) pada penderita yang pernah terkena demam reumatik & penyakit jantung reumatik. Dalam melakukan pencegahan sekunder harus dilakukan dalam jangka lama, yang membutuhkan kesabaran baik penderita, petugas kesehatan, & dokter. Perlu mengingat kembali bahwa demam reumatik & penyakit jantung reumatik menyebabkan cacat seumur hidup pada jantung, sehingga cacat tersebut menyebabkan umur harapan hidup akan berkurang.

Supaya pengendalian demam reumatik/penyakit demam reumatik yaitu dengan pencegahan sekunder itu tergantung pada sebagai berikut:

1. Kondisi sosioekonomi bagi penderita maupun keluarga. 
2. Cara pemberian obat. 
3. Jarak antara tempat tinggal & rumah sakit. 
4. Pendidikan bagi orang tua adalah factor terpenting dalam ketaatan untuk melakukan pencegahan ini. 
5. Dibutuhkan keyakinan & ketaatan penderita untuk pencegahan sekunder ini secara langsung & penuh pengertian. 
6. Perjalanan penyakit saat penderita masuk ke RS juga mempengaruhi ketaatan untuk dapat melakukan pencegahan. 
7. Kepada dokter maupun tenaga kesehatan lainnya untuk dapat mengenal & melakukan pencegahan sekunder ini.

Referensi.

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007